Приложение 2 к Правилам
В приказ
директор школы

__________
(Ф.И.О. директора)
«___»_____20__г.

Директору МБОУ «Кольцовская
средняя школа» Сакского района
Республики Крым
___________________________________

от___________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя)

Адрес места жительства:

Адрес места пребывания:

Контактный телефон:
Email __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальной образовательной организации Сакского района
Республики Крым, реализующей программу общего образования в
порядке перевода
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
(фамилия, имя отчество (при наличии)
Дата рождения________________________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе (законном представителе):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства:________________________________________________________
Адрес места пребывания:________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________________________________
Электронная почта

__________________________________________________________

Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной программе:
____________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы в соответствии с заключением психологомедико-педагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенкаинвалида) в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации:
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по
адаптированной образовательной программе:
____________________________________________________________________________
(в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)

Язык образования:
_____________________________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:
_____________________________________________________________________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов
том числе русского языка как родного языка)

Российской Федерации, в

Государственный язык Республики Крым:
_____________________________________________________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного
языка Республики Крым)

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в
электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением
машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
Дата:_________________________________________________________________________
Подпись ______________________________________________________________________
Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Дата:_________________________________________________________________________
Подпись ______________________________________________________________________

Зачислен приказом директора МБОУ «Кольцовская средняя школа»
от «_____»___________20____года № _____