Приложение 2 к Правилам

Директору МБОУ «Кольцовская
средняя школа»
_____________________________
от _____________________________

В приказ
директор школы

______________
( Ф.И.О. директора)
«___»_____20__г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в 10 класс муниципальной образовательной организации
Сакского района Республики Крым, реализующей программу среднего общего
образования
Прошу принять в класс 10 класс__________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя отчество (при наличии) ребенка или поступающего
Профиль ______________________________________________________________
(заполняется в случае зачисления на обучение по образовательным программам среднего общего
образования
Дата рождения (ребенка или поступающего):_______________________________
Адрес места жительства (ребенка или поступающего):
Адрес места пребывания (ребенка или поступающего):
Сведения о родителе (родителях) (законном представителе (законных представителях):
1.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес места жительства:
Адрес места пребывания:
Контактный телефон ________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Адрес места жительства:
__________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:
__________________________________________________________________________________
Контактный телефон_________________________________________________________________
Электронная почта __________________________________________________________________
Сведения о наличии права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема на
обучение в общеобразовательной организации:
__________________________________________________________________________________
Сведения
о
потребности
в
обучении
по
адаптированной
образовательной
программе:__________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адатпированной программы в соответствии с заключением
психолого-медикопедагогической комиссии)

Сведения о создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной
программой
реабилитации:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего (достигшего
возраста восемнадцати лет) на обучение ребенка или поступающего по адаптированной
образовательной программе:
(в случае необходимости обучения ребенка или поступающего по адаптированной образовательной
программе) язык образования:
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, в
том числе русского языка как родного языка)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Государственный язык Республики Крым:__________________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения
государственного языка Республики Крым)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с
общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся
ознакомлен(а).
Решение прошу направить:
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
□ на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном
обращении в Организацию;
□ в электронном формате (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму
путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его
реквизитов) посредством электронной почты.
Дата:_______________________________
Подпись____________________________
Согласен(на) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Дата:_______________________________
Подпись____________________________

Зачислен приказом директора МБОУ «Кольцовская средняя школа»
от «_____»___________20____года № _____